स्वास्थ्य बीमा के क्लेम के समय आपके बहुत से ग्राहक उसकी प्रक्रिया में फंस जाते हैं, जिस पर ध्यान देना चाहिए। वे नहीं जानते कि उनके क्लेम के दावे को कैशलेस या रीईंम्बरस्मेंट (प्रतिपूर्ति) में से किसमें का माना जाएगा और संबंधित प्रक्रिया क्या होगी। भले ही आपको भी अपने ग्राहकों के स्वास्थ्य दावों को सुलझाने के बारे में भ्रम हो, यहां दावों और उनकी प्रक्रिया के प्रकारों को एक चरणबद्ध तरीके से समझाया गया है। लेकिन सबसे पहले, दावों के प्रकारों के बारे में जान लिजियें-
नकद रहित दावों वे हैं जिनके तहत बीमा कंपनी सीधे बीमा कंपनी के साथ जुड़े हुए अस्पताल के बिलों का निपटारा करती है। यह क्लेम सुविधा उन अस्पतालों में उपलब्ध है जो बीमा कंपनी के नेटवर्क से जुड़े हुए हैं। इसका लाभ आपके ग्राहकों को उन अस्पतालों में उपचार करवाने पर मिलता हैं।
रीईंम्बरस्मेंट (प्रतिपूर्ति दावे) वे हैं जिनके लिए आपके ग्राहकों को अपने मेडिकल बिलों के लिए पहले स्वयं भुगतान करना होगा। फिर उन्हें बीमा कंपनी को क्लेम पेश करना होगा जो क्लेम की जांच करेगी। रीईंम्बरस्मेंट क्लेम (प्रतिपूर्ति क्लेम) आमतौर पर तब होता है जब गैर-नेटवर्क वाले अस्पताल में उपचार किये जाते हैं।
अब, दावे की प्रक्रिया पर एक नज़र डालें, दोनों प्रकार के दावों के लिए विवरण–
नकद रहित दावों के लिए
पहला चरण- योजनाबद्ध तरीके से अस्पताल में भर्ती होने के मामले में प्री-ऑथोराइजेशन-फॉर्म भरकर बीमा कंपनी को जमा किया जाना चाहिए।
दूसरा चरण- आपातकालीन स्थिति में अस्पताल में भर्ती होने के मामले में, क्लेम फॉर्म भरना चाहिए और अस्पताल में भर्ती के 24 घंटों के भीतर जमा किया जाना चाहिए।
तीसरा चरण- अस्पताल में दाखिले के समय बीमित व्यक्ति का आईडी कार्ड एवं हेल्थ कार्ड पेश किया जाना चाहिए।
चौथा चरण– तब बीमा कंपनी क्लेम स्वीकार करेगी एवं बीमित व्यक्ति इलाज का लाभ उठा सकता है।
पांचवां चरण- उपचार के बाद, अंतिम चिकित्सीय बिल उत्पन्न किया जाएगा। यह बिल क्लेम फॉर्म और अन्य चिकित्सा दस्तावेजों के साथ जमा किया जाना चाहिए।
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रीईंम्बरस्मेंट (प्रतिपूर्ति दावों) के लिए–
पहला चरण- बीमित व्यक्ति को गैर नेटवर्क अस्पताल में भर्ती कराया जाना चाहिए और इलाज का लाभ उठाना चाहिए।
दूसरा चरण- बीमाधारक को अस्पताल से छुट्टी मिलने के बाद क्लेम दायर किया जाएगा ।
तीसरा चरण- क्लेम फॉर्म को अन्य सभी ज़रूरी दस्तावेजों के साथ जमा किया जाना चाहिए।
चौथा चरण– बीमा कंपनी जमा दस्तावेजों का आंकलन कर क्लेम की गई राशि का भुगतान करेगी।
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अब जब आप कैशलेस एवं रीईंम्बरस्मेंट क्लेम के बुनियादी कदमों को जानते हैं, तो यहां कुछ टिप्स हैं कि आप अपने ग्राहकों के लिए क्लेम प्रक्रिया को कैसे आसान बना सकते हैं-
कैशलेस क्लेम का आवेदन सरल रूप में करने के 4 तरीके
भर्ती होने की निर्धारित समय सीमा के भीतर प्री-ऑथोराइजेशन–फॉर्म को जमा करना सुनिश्चित करें
नेटवर्क हॉस्पिटल में भर्ती होने के मामले में, फॉर्म कम से कम 3-4 दिन पहले जमा किया जाना चाहिए ताकि क्लेम आसानी से स्वीकृत हो और आपके ग्राहक का क्लेम जल्द से जल्द सुलझाया जा सके। यह एक महत्वपूर्ण फॉर्म है जो संभावित बीमा कंपनी को सूचित करता है और क्लेम के भुगतान के लिए तैयारी करने की अनुमति देता है।
प्रवेश के समय हेल्थ कार्ड और आईडी प्रमाण न भूलें
स्वास्थ्य बीमा कंपनियों द्वारा जारी स्वास्थ्य कार्ड कवरेज के प्रमाण के रूप में कार्य करता है। इसमें एक विशेष ग्राहक संख्या होती है जो बीमा कंपनियों के (TPAs ) टीपीए को नकद रहित कवरेज के लिए योजना विवरण ढूंढने देती है। इसके अलावा, व्यक्ति को भर्ती करने और क्लेम करने वाले व्यक्ति की पहचान करने के लिए आईडी प्रमाण भी आवश्यक है। इसलिए, ग्राहकों को इन आवश्यक दस्तावेजों को साथ लेना नहीं भूलना चाहिए।
प्री–ऑथोराइजेशन के लिए फॉलो-अप की आवश्यकता होती है
प्री-ऑथोराइजेशन-फॉर्म जमा करने के बाद, जब आपके ग्राहक को अस्पताल में भर्ती कराया जा रहा है तो क्लेम की स्वीकृति का पालन किया जाना चाहिए। बाद में क्लेम निपटारे को आसान बनाने में मदद करता है।
डिस्चार्ज के दौरान अंतिम मंजूरी मांगी जानी चाहिए
बीमाधारक को अस्पताल से छुट्टी मिलने से पहले, यह जांचना चाहिए कि बीमा कंपनी से अंतिम क्लेम स्वीकृति प्राप्त हुई है और क्लेम का निपटारा किया गया है।
रीईंम्बरस्मेंट क्लेम का आवेदन सरल रूप में करने के 4 तरीके
सभी आवश्यक दस्तावेज आपके ग्राहक के संबंधी दस्तावेजों में होने चाहिए
रीईंम्बरस्मेंट क्लेम के लिए विस्तृत दस्तावेजों की आवश्यकता होती है जो बीमा कंपनी को बीमारी का सामना करने और संबंधित चिकित्सा बिलों को समझने में मदद करती हैं। इस प्रकार, आपके ग्राहकों को अपने संबंधित तिथियों के अनुसार सीरियल वाइज़ व्यवस्थित सभी मूल दस्तावेज होने चाहिए। इस तरह के दस्तावेज, की जब तिथि अनुसार व्यवस्था की जाती है, तो उसमें निम्नलिखित दस्तावेज शामिल होंगे –
अस्पताल में भर्ती करने के लिए एक चिकित्सक की सलाह
अस्पताल में भर्ती होने से पहले की गई दवाओं के डाईगनोस( जांच रिपोर्ट्स) और चिकित्सकों के पर्चे की रिपोर्ट
प्रवेश की तारीख तक बिल, बिल रसीद, डॉक्टर के पर्चे इत्यादि
सभी बिल, परीक्षण रिपोर्ट, अस्पताल में भर्ती की अवधि के लिए डॉक्टर का प्रमाण पत्र
डिस्चार्ज स्लिप (छुट्टी की रसीद)
डॉक्टर के परामर्श, दवाएं, और डाईगनोस रिपोर्ट्स के बाद अस्पताल में भर्ती परीक्षण
डॉक्टर से स्वास्थ्य प्रमाण पत्र
इन दस्तावेजों के अलावा, क्लेम फॉर्म और पॉलिसी के ओरिजिनल कागजात बीमा कंपनी को भी जमा किया जाना चाहिए।
एक कवर लेटर (सहायक पत्र) भी आवश्यक है
क्लेम फॉर्म और उपरोक्त दस्तावेजों के साथ एक कवर लेटर (सहायक पत्र) भी आवश्यक है। पत्र में बीमारी का सामना करना पड़ा, अस्पताल को उपचार, उपचार प्राप्त और दावे से संबंधित अन्य तथ्यों को उल्लेखित किया जाता है। पत्र में दस्तावेजों की सूची स्पष्ट रूप से बताई जानी चाहिए और दस्तावेजों को सीरियल वाइज़ व्यवस्थित किया जाना चाहिए।
सभी जमा दस्तावेजों की प्रतियां बरकरार रखी जानी चाहिए
बीमा कंपनियों के साथ जमा किए जा रहे सभी दस्तावेजों की फोटोकॉपी बनाने के लिए अपने ग्राहकों को सलाह दें। फोटोकॉपी होने से यह सुनिश्चित होगा कि आपके ग्राहकों के पास क्लेम के लिए एक रिकॉर्ड भी है जो वे कर रहे हैं।
दस्तावेजों को जमा करने से पहले दो बार जांचें
बीमा कंपनी को दस्तावेज जमा करने से पहले आपके ग्राहकों को यह देखने के लिए प्रत्येक दस्तावेज़ को दोबारा जांचना चाहिए कि क्या उनके द्वारा उनके द्वारा कोई गलती या चूक तो नहीं हुई। डबल चेकिंग यह सुनिश्चित करेगी कि दस्तावेज त्रुटि के कारण दावे की प्रक्रिया में देरी नहीं हो रही है और क्लेम आसानी से सुलझाया जाएगा।
तो, अब आप विस्तृत क्लेम प्रक्रिया, दस्तावेजों की आवश्यकता है और आसान क्लेम निपटान के बारे में महत्वपूर्ण सुझाव भी जानते हैं। अपने ग्राहकों को इसके बारे में शिक्षित करें ताकि उनके स्वास्थ्य बीमा दावों को बिना किसी झिझक के सुलझाया जा सके।
